Luigi Corvaglia
- Cronaca di una morte mai annunciata
Gli psichiatri hanno un termine specifico per questo
e io ho un termine specifico per gli psichiatri
Charles Bukowsky
Che un cuore infranto ed un infarto appartengano a categorie diverse, la prima frequentata dagli autori di canzonette, la seconda dai cardiologi, è lampante. Eppure, secondo Thomas Szasz, la psichiatria non farebbe altro che confondere il piano della metafora con quello della realtà, il cuore infranto con l’infarto. La “malattia mentale”, secondo lo psichiatra appena scomparso, altro non sarebbe, infatti, che una “metafora” per descrivere un disordine comportamentale. La morte del maggior critico dei fondamenti morali e scientifici della psichiatria, avvenuta proprio nel pieno di una fase di offuscamento dell’immagine di questa disciplina e mentre in Italia si assiste a spinte regressive che mettono a rischio perfino la L. 180, è un ulteriore occasione per riflettere sulle criticità alla base di questa crisi. Certo, l’idea di una carenza di “scientificità” non è nuova. Già nell’Ottocento, con i suoi acidi aforismi, Karl Kraus contribuì a consolidare l’immortale luogo comune che vede il rapporto fra gli psichiatri e i matti analogo a quello che intercorre “tra una follia concava ed una convessa”. Con occhi moderni, va riconosciuto, il vecchio alienista contemporaneo di Kraus ci appare realmente come un personaggio pittoresco. Disciplina neonata, priva di solide basi scientifiche e di strumenti che non fossero empirici in modo, talvolta, grottesco, la psichiatria asiliare sembra, tanto al profano quanto all’iniziato ai misteri della psiche, la pratica di un culto primitivo. Le cose sono cambiate. Infatti, ora appare tale solo agli iniziati, coscienti della arretratezza della loro disciplina. Un ritardo in confronto agli ambiti biomedici nella produzione di evidenze sulla validità della diagnosi e degli strumenti diagnostici, come anche sull’efficacia e sicurezza dei trattamenti, di cui la comunità scientifica di riferimento è ben consapevole. Il resto della popolazione, definito spesso “opinione pubblica”, invece, mentre assisteva all’avvento di farmaci specifici e ascoltava nuove diagnosi dal suono scientifico, vedeva sparire tanto i vistosi mezzi di contenzione quanto gli aberranti luoghi concentrazionari, sciogliendo così le riserve su metodi, razionalità e ruolo della psichiatria. Ciò non ha cambiato di molto lo stereotipo del folle concavo, ma ha permesso, dopo il lungo inverno delle lotte anti istituzionali, in cui lo psichiatra “tradizionale” era l’agente del potere borghese, quella trentennale primavera in cui non c’è stato campo che non sia stato impollinato dal sapere dello psichiatra e dello psicologo clinico. Un sapere avalutativo, apolitico, asettico come ogni sapere scientifico. Le cose, però, negli ultimi anni stanno cambiando. Nell'epoca della rete telematica, una frangia più interessata dell'opinione pubblica accede a luoghi di diffusione e confronto di informazioni sulla psichiatria, che pur nello spesso carente rigore, permettono di far filtrare fuori dalla ristretta cerchia degli addetti ai lavori alcune criticità pronte per essere ulteriormente volgarizzate.
Nell’incessante flusso e riflusso della risacca culturale, quindi, la psichiatria si ritrova talvolta a cavalcare l’onda, altre volte a spiaggiare, ora arenandosi dolcemente, ora infrangendosi rovinosamente sugli scogli dello “spirito dei tempi”. Così, se oggi gli psichiatri sono una razza a rischio di estinzione, come insinuato da Heinz Katschnig quando ha attivato un acceso dibattito su World Psychiatry[1], un paio di anni fa, è perché la psichiatria si è incagliata nelle secche della propria incoerenza interna e nella debolezza del proprio statuto scientifico, piuttosto che schiantatasi contro una radicale critica esterna come quella che, alcuni decenni prima, avrebbe trasformato questa provocazione nella buona novella in grado di ingenerare l’entusiasmo di una vasta area culturale. Tutt’altro. Mai prima nella storia la psichiatria e le scienze psicologiche hanno goduto di un raggio d’azione e di una rispettabilità talmente vaste come nel periodo appena trascorso. Gli “esperti”, psichiatri, ma anche psicologi, intasano da anni i mass media per discettare con egual competenza e serietà dell’ultimo efferato omicidio in famiglia come dello stress di ritorno dalle ferie. E’ proprio in questa ipertrofia che è possibile individuare le fragilità di un gigante artificiale, gonfiato, vincente ma malato. Vincente all'esterno, come un atleta dopato, ma cosciente, all'interno, dei propri limiti. E’ necessario, allora considerare su cosa si è basata, a partire dagli anni ’80, la riscossa della psichiatria ufficiale. Il primo elemento è stata la definitiva adozione del sistema diagnostico categoriale del DSM-III. L’arbitrarietà e la vaghezza delle vecchie diagnosi psichiatriche sono state sostituite da un modello neo-kraepliniano oggettivo, che distingue in modo netto le categorie patologiche fra loro - e dalla “normalità” - in base alla presenza o meno di sintomi elencati in apposite liste. Il secondo elemento è stato la nuova attenzione, dopo una lunga stagnazione, dell’industria farmaceutica al campo degli psicofarmaci, soprattutto quello degli antipsicotici e degli antidepressivi. Rinnovati investimenti e una nuova logica di marketing hanno permesso di introdurre sul mercato una serie di nuovi presidi terapeutici per la gestione, non solo delle gravi patologie “psicotiche”, ma anche di tutta una serie di disturbi precedentemente oggetto quasi esclusivo della psicoterapia e di molti altri mai contemplati prima (timidezza, sindrome pre-mestruale, ecc.). Ciò ha portato al dilagare di un consumo non più minoritario e marginale, ma diffuso e naturale, talvolta, perfino à la page (come avvenne negli USA con il Prozac ®) e ad inaugurare, in certe realtà culturali dell’Occidente, la stagione della “psicocosmesi”.
Questi stessi fattori, che si sono rivelati, all'esterno, un potente volano per il recupero di immagine “scientifica” di una disciplina in grado ora di effettuare diagnosi dotate della medesima affidabilità di quella di altre branche mediche e in possesso di strumenti terapeutici efficaci, però, sembrano aver soffocato, rendendole asfittiche, le altre qualità (dialogiche, di lettura fenomenologica, ecc.) che costituivano l’immagine e l’identità dello psichiatra, innescandone la crisi. Soprattutto, ne ha fatto le spese la psicopatologia, intesa come studio ed interpretazione delle funzioni psichiche basata su assunti teorici, sostituita dalla descrizione e da una categorizzazione che si suppone avalutativa. Ma, come fa notare Borgna, rispondendo involontariamente alla domanda di Katschnig, senza psicopatologia la stessa sopravvivenza della psichiatria non può che venir meno[2]. Utilizzando una suggestione del cinema di Bergman, si può dire che è proprio sul valore della diagnosi che la psichiatria si gioca la fatale partita a scacchi con la morte.
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2. la vertigine della lista
gli animali si dividono in
(a) appartenenti all'Imperatore,
(b) imbalsamati,
(c) ammaestrati,
(d) lattonzoli,
(e) sirene,
(f) favolosi,
(g) cani randagi,
(h) inclusi in questa classificazione,
(i) che s'agitano come pazzi,
(j) innumerevoli,
(k) disegnati con un pennello finissimo di pelo di cammello,
(l) eccetera,
(m) che hanno rotto il vaso,
(n) che da lontano sembrano mosche.
Jorge Luis Borges (da L'idioma analitico di John Wilkins)
Karl Kraus lo aveva detto: “una delle malattie più diffuse è la diagnosi”. Di certo, però, non immaginava quanto gli psichiatri si sarebbero dimostrati cagionevoli e proni al dilagare di questo malanno. La prima edizione del DSM, nel 1952, elencava 112 disturbi mentali. Nel 1968, il DSM-II ne elencava 163. La terza edizione, nel 1980, contemplava 224 disturbi che diventano 253 nella versione “rivista” (DSM-III-R) di sette anni dopo. Il record attuale lo detiene il DSM-IV, ancora in vigore in versione DSM-IV-TR, che, nel 1994, porta la somma a 374 disturbi. Numeri che ci appariranno ridicoli non appena sarà ufficializzato il “rivoluzionario” DSM5 (la prima rivoluzione è nel passaggio dal numero romano a quello arabo). Tale crescita esponenziale delle etichette diagnostiche può essere letta come misura del progresso di una scienza che produce un continuo affinamento diagnostico. Esistono altre letture. La già evocata “opinione pubblica”, per esempio, nella sua frangia più avvertita, ha cominciato da qualche anno a guardare con sospetto tale proliferare di diagnosi che sta cagionando un nuovo calo delle quotazioni della professione, vista sempre più come una esercizio di fabbricazione di ragioni della propria sussistenza. I più malevoli mettono ciò in relazione con gli interessi dell’industria farmaceutica. Se tale esplosione tassonomica nuoce all’immagine pubblica, bisogna almeno chiedersi se giova alla pratica clinica. Fatto è che l’aumento della finezza nella diagnosi ha senso nel momento in cui a tale conquistata tipicità corrisponde una analoga elettività di trattamento o una differenziazione sulla base di specifiche eziologie. In realtà, tutti gli studi epidemiologici rigorosi hanno dimostrato che la suddivisione nelle varie categorie è assolutamente artificiosa, che l’inquadramento dei vari disturbi in specifici capitoli nulla ha a che vedere con una comune eziologia e che non è neppure di alcun ausilio nell’orientare il trattamento. Insomma, il DSM ha ridotto la psicodiagnosi alla pratica di estrarre etichette da “un inventario rapsodico di quadri clinici privi di un’autentica giustificazione epistemologica”[3]. Soprattutto, è evidente che la reale distribuzione del disagio psichico nella popolazione non avviene per “pacchetti discreti” ben distinti fra loro e dalla “normalità”, bensì sperimentata lungo una dimensione continua. Ciò comporta un’ampia sovrapposizione fra “categorie” e una forte discrezionalità nel definire, a questo punto, una soglia fra esperienze “normali” e “patologiche”. Ma discrezionalità e scientificità non concordano granché. E’ qui il paradosso della psichiatria ai tempi della “medicina basata sulle evidenze”. Da un lato, infatti, nulla nella teorie psichiatriche e psicoterapiche – ad eccezione, in parte, della psicoterapia cognitiva – presenta le caratteristiche di falsificabilità necessarie perché se ne possa parlare come di teorie scientifiche, dall’altro, l’ approccio diagnostico ateorico nato per garantire i crismi della scientificità, si risolve in una zavorra proprio per il conseguimento dei criteri base di questa scientificità. Le ragioni di ciò sono molteplici. In primo luogo, la conquista dell’affidabilità, che si concretizza unicamente nella possibilità che due o più clinici indipendenti si trovino d’accordo sulla definizione diagnostica di un dato “disturbo”, va qui a discapito dell’altro fondamentale valore scientifico, quello della validità. In altri termini, si è d’accordo sull’appartenenza di un dato soggetto ad una categoria, ma non c’è accordo su cosa realmente significhi essere inclusi in quella categoria[4]. Insomma, il tasto della diagnosi è dolente, per differenti ragioni, all'interno come all'esterno. Lo è per il pubblico profano che, scoprendo che l'inclusione delle categorie diagnostiche nel manuale DSM avviene mediante un voto per alzata di mano, comprende che le “diagnosi” dello psichiatra non hanno alcuna assimilabilità a quelle del cardiologo citato da Szasz. L'infarto non viene escluso dal novero degli eventi patologici per consenso della maggioranza, come avvenuto nel DSM a proposito dell'omosessualità, e non ha un atteggiamento ondivago come quello del “disturbo narcisistico di personalità”, che entra ed esce dalla bozza del DSM5[5].
C’è poi un’evidenza sottaciuta ma fondamentale per mettere in luce le aporie di una diagnosi basata sulla semplice presenza di segni “non tematizzati”. Questa evidenza ha due facce in opposizione. Infatti, da una parte, non è necessario che siano presenti tutti i criteri previsti dal DSM per poter vivere un disagio, dall’altra, la presenza di tutti i criteri non riesce a garantire l’esistenza di un disagio soggettivo o oggettivo. Il primo dato apre il delicato problema dei “disturbi sottosoglia”. Nell’edizione DSM-IV TR è stata proposta l'applicazione a queste condizioni sub-cliniche dell'etichetta “disturbo non altrimenti specificato”. Ciò le fa quindi passare, di fatto, allo stato di condizioni “cliniche”, alimentando il continuo fiorire di patologie degne di trattamento, incrementando la già notevole frammentazione dei quadri diagnostici ed alimentando le perplessità di chi vede nell’esplosione di diagnosi l’attività di una scienza pervasiva ed autoavvalorantesi.
La seconda faccia della questione è ancora più degna di riflessione. Studi epidemiologici hanno fatto emergere la sorprendente realtà che fenomeni psicopatologici quali disturbi del pensiero o allucinazioni, che si riterrebbero tali da indurre a diagnosi particolarmente pesanti sono presenti in gruppi non trascurabili della popolazione generale senza che ciò causi alcun disagio o compromissione della vita sociale e lavorativa. E’ allora chiaro che la sola definizione su base descrittiva non è sufficiente a spiegare la “malattia” e, tanto meno, la disabilità. Altri fattori, di carattere soggettivo, interpretativo, ma anche sociali, culturali, giocano, quindi, un ruolo enorme. Le “malattie” mentali concepite come categorie sono allora, forse, se non metafore reificate, cristallizzazioni linguistiche che definiscono più una discrasia, una frizione fra elementi soggettivi e socio-culturali, che non oggettivi malfunzionamenti individuali ovunque e comunque validi. Invece, il riduzionismo introdotto dalla diagnosi categoriale orizzontale del DSM comporta, giocoforza, l’adozione di uno speculare riduzionismo, quello di un operazionismo radicale che sfocia nell’appiattimento sul modello medico, in cui ogni diagnosi è oggettiva e ha una causa riconosciuta o riconoscibile. Non è un caso che le neuroscienze, dotate oggi di sofisticati strumenti di indagine della funzionalità cerebrale, abbiano preso vigore dal nuovo corso della psichiatria, attivando la ricerca delle alterazioni biochimiche e neurofunzionali sottese delle differenti patologie. Al contempo, però, ne hanno messo in luce le intrinseche debolezze[6]. E’ paradossale, ancora una volta, allora, osservare che questa psichiatria mono-causale si troverebbe in difficoltà tanto nell’eventualità in cui l’indagine delle neuroscienze riuscisse a scoprire i substrati fisici di ogni quadro patologico - nel qual caso si ridurrebbe alla ancillare condizione di “neuroscienza clinica” -, quanto in quello in cui il suo paradigma positivista venisse disconfermato. Così, mentre qualcuno immagina per la psichiatria un “destino a scomparsa”, perché il chiarimento eziopatogenetico trasferirà tutte le sindromi oggi concettualizzate in termini fenomenologico-clinici alla neurologia[7], altri, come in tutti i periodi di forte materialismo, si lanciano in luoghi comuni di un vago idealismo antipositivista che sa di metafisica in salsa psicodinamica (o viceversa). Due voci della stessa crisi[8].
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3 . Una scienza normale?
Una medicina è una sostanza che,
iniettata in un ratto, produce un articolo.
Arthur Bloch
“Chiedi a tre psichiatri e otterrai quattro risposte”. Non è la battuta di un paziente deluso, ma quanto esprime il direttore dell’Istituto di Psichiatria Sociale di Vienna, Heinz Katschnig, sulla rivista della World Psychiatric Association[9]. Egli cita questo luogo comune che avvalora l’aforisma del suo concittadino Kraus sulla follia concava degli psichiatri e chiarisce, ancora una volta, quale ne sia l’immagine pubblica. Katschnig dice che il pubblico ha ragione e afferma che fra le sfide interne che la psichiatria deve affrontare per garantirsi un futuro c’è quella della carente coerenza interna. Se una base comune di conoscenze rappresenta il nucleo che definisce l'identità di una professione, ne deriva che la divisione fra professionisti ad orientamento biologista, psicodinamico, relazionale e così via, fa si che questi non condividano la medesima idea di sé stessi e del loro operare. Ogni approccio ha il proprio corpus di conoscenze, le proprie riviste, i propri congressi e i rapporti fra i loro esponenti sono più orientati all'anatema che non alla discussione ed al reciproco arricchimento. Ne sono esempi paradigmatici le citate querelles fra fautori e detrattori del sistema diagnostico DSM e fra organicisti e psicologisti, suddivisi nelle diverse confessioni minori. Dall'esterno, cioè dai loggioni occupati dal pubblico informato più volte evocato, ma, ancor di più, dalla platea dalla quale osservano gli studiosi della scienza, lo spettacolo appare misero. Ciò può avvenire esclusivamente a causa dello scarso status scientifico di ognuna di queste correnti. Le dispute non avvengono laddove i fatti siano chiari e definiti. Voltaire diceva che “non esistono sette in geometria”. Ma le scienze dell'uomo – e la psichiatria lo è – non sono la geometria. Purtoppo. E per fortuna. Purtroppo, perché sterili arroccamenti e atrofie culturali sono i risultati di vere e proprie guerre di religione. Un articolo del farmacologo Silvio Garattini su una delle riviste della Società Italiana di Psichiatria[10] ci dà l'occasione di comprendere lo stato dell'arte e di notare come in psichiatria si possa litigare anche sul più “geometrico” degli argomenti, cioè l’efficacia dei farmaci. Il direttore dell'Istituto “Mario Negri”, in definitiva, ha avuto l'ardire di affermare che la psicofarmacologia non ha prodotto alcun valido contributo dagli anni '50 ad oggi e che lo spostamento operato dai prescrittori verso i farmaci spacciati per nuovi, ma con, più o meno, lo stesso meccanismo d'azione dei vecchi (per quanto più costosi), non ha prodotto alcun miglioramento per i pazienti, vedendo l'unica motivazione nel traino del mercato, nelle strategie di marketing. La piccata reazione, sulle stesse pagine, di un noto rappresentante della psichiatria accademica italiana è indice di un clima conflittuale che non può non trapelare all'esterno della comunità scientifica, alimentando le perplessità del pubblico informato, ed è paradigmatica della rivoluzione copernicana avvenuta in psichiatria: un farmacologo che smonta la psicofarmacologia ed uno psichiatra che la difende! Si è giustamente notato che trent'anni prima la disputa sarebbe avvenuta a parti invertite[11]0. Per qualcuno questi sono i segni della fine. Ma forse sbaglia. Forse la chiamata all’ ecumenismo che Mario Maj fa in risposta alla apocalittica ipotesi di Katschnig degli psichiatri quali razza in estinzione non è la scontata difesa d’ufficio che appare ad una prima lettura. Scrive il presidente della Associazione Mondiale di Psichiatria (WPA):
L’esistenza di una componente biologica, psicologica e sociale nella nostra disciplina non è una debolezza, ma una prova della sua particolare natura integrativa e dovrebbe essere percepita, presentata e promossa come tale. Piuttosto che denigrarsi e combattersi l’un l’altro, i sostenitori delle varie prospettive dovrebbero mirare alla creazione di una sinergia e all’arricchimento reciproco. La dialettica è la benvenuta, ma il fanatismo distruttivo dev’essere scoraggiato (piuttosto che applaudito, come sfortunatamente spesso succede)[12]
Parole senz’altro sensate, che, una volta sostituite le tre componenti (“biologiche, psicologiche e sociali”) con tre professioni religiose (facciamo “cristiane, buddiste e islamiche”), sono assimilabili ad un richiamo all’interconfessionalità. Cosa molto indicativa per due motivi. Il primo è che se i rapporti sono improntati al “fanatismo distruttivo” vuol dire che le differenti visioni si trovano nella condizione di infalsificabilità popperiana che contraddistingue fedi ed ideologie. Guarda caso, questo è proprio il criterio usato dagli psichiatri per definire il delirio! In secondo luogo, perché la storia ci insegna che i richiami ecumenici raramente producono più di una cortese tolleranza di facciata; quasi mai si è vista una “sinergia” e un “arricchimento reciproco”. Al più si arriva ad un infecondo “sincretismo” simile a quello che già ci tocca di vedere all’opera in alcuni psichiatri e psicoterapeuti. A ben pensarci, però, non è questa la vera anomalia psichiatrica, né il maggior limite. In effetti, se ha ragione Kuhn, lo scienziato non è affatto il razionale ricercatore dalla mente sempre disponibile alla falsificazione descritto da Popper, il quale ne fa un caposaldo della società aperta, bensì un dogmatico che accetta in modo pregiudiziale un paradigma. “Gli scienziati – scrive Kuhn - non mirano neanche, di norma, ad inventare nuove teorie, e anzi spesso si mostrano intolleranti verso quelle inventate da altri.[13]” Ciò che rende scientifico un paradigma è, piuttosto, la sua capacità di spiegare e risolvere problemi, non la sua capacità di essere falsificato. Ciò che dopo Kuhn è in uso definire “scienza normale”, allora, è quella fase conservativa del processo scientifico in cui si accumulano dati a sostegno della teoria dominante. Solo all’accumularsi di problemi non risolvibili dal paradigma dominante interviene quella fase di “scienza straordinaria” che prepara un nuovo paradigma. Purtroppo, per due secoli, la fase di “scienza normale” in psichiatria ha coinciso col paradigma manicomiale[14]. Modello custodialistico, modello medico, modello riabilitativo si pongono lungo la freccia temporale nella stessa casella paradigmatica. Le lotte anti istituzionali del XX secolo hanno creato un drammatico conflitto tra “scienza normale” e “la scienza alternativa”, in una dialettica che, portando la psichiatria dall’infanzia alla adolescenza nota come “crisi del paradigma”, non ha però condotto alla adulta “rivoluzione scientifica”, non avendo prodotto nè la modificazione dei rapporti di potere né degli obiettivi della disciplina. La psichiatria rimane la pratica della “normalizzazione”. Al suo interno, poi, la concorrenzialità delle visioni e filosofie, ognuna ad una differente fase del processo scientifico, ha portato alla divaricazione e al “fanatismo distruttivo” di cui parla Maj. Ogni approccio ha il suo paradigma. La psichiatria, che non è in grado né di spiegare né di risolvere problemi in un modo che sia condiviso, si dibatte allora oggi alla ricerca di un suo paradigma, di una nuova sintesi in una “scienza normale”. Si trova dunque ad un bivio, quello posto dal “problema della demarcazione”. Può scegliere la strada che porta all’armonizzazione delle proprie anime in modo da costruire un corpus, dinamico e stridente come ogni cosa viva, ma in grado di convergere su una lettura condivisa, nella piena consapevolezza che, non essendo, per fortuna, la geometria - la cui funzione è misurare figure oggettive - il proprio sfuggente oggetto di studio non è un cervello, ma un ente fisico posto lungo una traettoria temporale, in relazione con i suoi simili ed all’interno di una cornice culturale. Questo rende utopica ogni idea di perfetta oggettivazione (ma non esclude di conservarla quale principio guida). Ogni appiattimento della multimensionalità e transdisciplinarietà dello studio della psiche produce aborti. Ecco il senso dell’auspicio di Maj. In tal caso, pur nella impossibilità di produrre una scienza esatta, avremo almeno una scienza “normale”. Una scienza normale che non assolva un “mandato sociale”, ma pratichi l’arte dell’aiuto, richiesto e consensuale, della persona in una condizione di disagio, secondo la logica del "mercato" e non quella del monopolio ideatico.
C’è poi l’altra possibilità. Si può scegliere l’autoreferenzialità della propria asfittica ideologia, l’eccesso di fisica o di metafisica, il rifiuto anti-galileiano di guardare nell’altrui cannocchiale, la accettazione di particolari logiche di potere, la rattomorfizzazione dell’uomo o le mitologie che si auto verificano, la stigmatizzazione del dissenso, le relazioni pericolose, le etichettature di fantasia. In tal caso si produce quella pseudoscienza, che ha tutto l’apparato esteriore della scienza, ma non le qualità salienti. L’attuale crisi può essere occasione per “cogliere l’essenza del problema e trasformare i possibili rischi in opportunità di crescita[15]” oppure lo sguardo sull’abisso prima della caduta. La posta in gioco è enorme. Il rischio è che, il mondo scientifico prima, il resto del pubblico poi, si faccia riguardo a quei folli concavi degli psichiatri la stessa domanda che Catone il Censore si poneva a proposito di chi praticava la divinazione, cioè “come fa un indovino a non ridere quando incontra un altro indovino?”.
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[1] Katschnig, H., Are psychiatrists endangered species ? Observations on internal and external challenger to the profession, “World Psychiatry” 9: 21-28, 2010
[2]Borgna, E., C’è ancora un senso nella psicopatologia?, “ATQUE. Materiali tra Filosofia e Psicoterapia”, 13: 155-178, 1996
[3] Giacomini, G., Psicopatologia classica e DSM: un dilemma epistemologico, clinico e didattico per la psichiatria contemporanea, pag. 10 (documento scaricabile da www.istpsico.it/wp-content/uploads/2008)
[4] Questo avviene anche perché, se non si sta attenti, facendo ordine, si buttano anche cose importanti. Nell'opera di ordinamento “avalutativo” del DSM si è voluto sgombrare il campo dal criterio classico della organizzazione gerarchica del materiale clinico che era stato introdotto in psicopatologia da Jaspers[4], facendo così piazza pulita anche di una nosografia in cui era implicita una gerarchia che potesse definire il senso del quadro diagnosticato e giustificare la cosiddetta “diagnosi differenziale”. A tale concettualizzazione verticale, il DSM oppone una orizzontalità in cui tutte le diagnosi sono poste sullo stesso piano. Ciò introduce la possibilità di evidenziare, attraverso il concetto di “comorbilità”, l’esistenza contestuale di molteplici diagnosi nello stesso soggetto. Tutto ciò, però, rappresenta una involuzione in termini di rigore scientifico rispetto ai risultati già raggiunti dalla psicopatologia classica, che pure era epistemologicamente carente secondo i criteri di Popper.
[5] Così, buttando l'acqua sporca della diagnosi categoriale col bambino della psicopatologia, si contribuisce al declino dell'immagine pubblica della disciplina. Ma la questione diagnostica è centrale anche all'interno, coinvolgendo l'identità stessa dello psichiatra catalogatore. Scrive Borgna:
Una psichiatria che faccia a meno delle labili sonde della psicopatologia (…) , si trasforma in una glaciale somministrazione di sostanze farmacologiche o in una meccanica applicazione di metodologie riabilitative (…) Non c'è psichiatria, dunque, che possa fare a meno di una psicologia considerata nella sua inesauribile significazione di disciplina che abbia ad analizzare e a descrivere, a isolare e a tematizzare, i fenomeni (i segni) che riemergono dal fluire ininterrotto della vita psichica (op. cit.).
[6] “Non siamo stati in grado di trovare neanche un marker neurologico delle sindromi psichiatriche maggiori” (Mario Maj, presidente dell'Associazione Mondiale di Psichiatria [WPA] al congresso SOPSI nel febbraio 2006)
[7] http://digilander.libero.it/LaTerraSanta/lete/voci/dipetta6.html
[8] In realtà, anche la psicoanalisi è in crisi. Una crisi paradossale, va aggiunto, perché le basi concettuali della psicodinamica freudiana erano schiettamente positiviste, ma, proprio per questo, ancorate ad una visione energetica coeva alla sua fondazione e, quindi, assolutamente superata. Oggi alla psicoanalisi, oggetto di una critica particolarmente feroce nel paese in cui più di altri ha influenzato la cultura ed il comune sentire, la Francia (dove sono stati pubblicati Il libro nero della Psicoanalisi, a cura di Catherine Meyer, nel 2006, e Freud. Il crepuscolo di un idolo di Michel Onfray nel 2010) si contesta lontananza dai principi positivisti di controllabilità delle affermazioni. Gli analisti, attivando un procedimento inverso a quello della logica scientifica, usano i dati clinici quale strumento di verifica della validità delle assunzioni psicoanalitiche. L'utilizzazione arbitraria di interpretazioni e la passiva accettazione di presunte relazioni fra esperienze pregresse e comportamento attuale del paziente renderebbero, secondo i detrattori, priva di fondamento e tautologica la pretesa di utilizzare i dati clinici come strumenti di validazione delle ipotesi psicoanalitiche. La psicoanalisi, diceva Wittgenstein, è “una mitologia con molto potere” e le sue spiegazioni non offrirebbero che congetture, qualcosa cioè «che precede persino la formazione di una ipotesi ». Non ci sarebbe infatti «modo di mostrare che il risultato generale dell'analisi non potrebbe essere ‘inganno’» (L. Wittgenstein, Lezione e conversazioni sull’etica). D'altra parte - si sostiene ancora - lo stesso « Freud non chiarisce mai come possiamo sapere dove fermarci, dove sia la soluzione giusta”.
[9] Katschnig, H, op. cit.
[10] Garattini, S., Trent'anni di psicofarmacologia, “Psichiatria di Comunità”; 7 : 200-203, 2008
[11] Barbato, A., Si accettano scommesse sulla sopravvivenza della psichiatria nel prossimo futuro, SOUQ, annuario 2010, 157-171
[12] Maj, M., Are psychiatrists endangered species?, “World Psychiatry, 9: 1-2, Trad. it. Su “Didatticamente”, 10, 2010, al sito: http://issuu.com/pensiero/docs/didatticamente2_2010?mode=window&pageNumber=2
[13] Kuhn, T., La struttura delle rivoluzioni scientifiche, Torino, Einaudi, 1999, p. 44
[14] Per quanto Kuhn ritenesse non applicabile il concetto di “paradigma” alla medicina ed al diritto, molti autori, fra cui Sergio Piro (ma anche Sheff, Siciliani ed altri), hanno utilizzato i concetti di paradima e di “scienza normale” per designare l’opera di contrasto alla crisi del paradigma psichiatrico dominante (“ripulitura”) .
[15] Maj, M., op. cit.